フォーム 区分※必須 1次エントリー説明会(施設見学)インターンシップ※複数選択可 お名前※必須 フリガナ※必須 応募職種 介護職員介護福祉士理学療法士作業療法士言語聴覚士 性別※必須 男性女性その他 生年月日 190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040204120422043204420452046204720482049205020512052205320542055205620572058205920602061206220632064206520662067206820692070207120722073207420752076207720782079208020812082208320842085208620872088208920902091209220932094209520962097209820992100210121022103210421052106年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 年齢※必須 歳 学校名※必須 学部・学科※必須 学年※必須 1年2年3年4年卒業0年~3年卒業4年~7年 卒業見込または卒業年※必須 190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040204120422043204420452046204720482049205020512052205320542055205620572058205920602061206220632064206520662067206820692070207120722073207420752076207720782079208020812082208320842085208620872088208920902091209220932094209520962097209820992100210121022103210421052106年 010203040506070809101112月 現住所※送付物が届く住所を入力してください※必須 〒 電話番号※必須 ※例:070-1234-5678 Eメールアドレス 注)半角英数字で入力入力なき場合は電話連絡とさせていただきます その他連絡先 〒 その他(帰省先等)連絡先がある場合 私が大切にしていること エントリーされる方は、この項目は必須です。エントリーされる方の中でこの項目に入力がない場合、お知らせいただいている連絡先へご連絡する場合があります。100文字~200文字程度で可 最終面接希望日時 第1希望 202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040204120422043204420452046204720482049205020512052205320542055205620572058205920602061206220632064206520662067206820692070207120722073207420752076207720782079208020812082208320842085208620872088208920902091209220932094209520962097209820992100210121022103210421052106年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 000102030405060708091011121314151617181920212223時 000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859分 最終面接希望日時 第2希望 202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040204120422043204420452046204720482049205020512052205320542055205620572058205920602061206220632064206520662067206820692070207120722073207420752076207720782079208020812082208320842085208620872088208920902091209220932094209520962097209820992100210121022103210421052106年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 000102030405060708091011121314151617181920212223時 000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859分 見学説明会希望日時 第1希望 20232024202520262027202820292030年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 000102030405060708091011121314151617181920212223時 000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859分 見学説明会希望日時 第2希望 202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040204120422043204420452046204720482049205020512052205320542055205620572058205920602061206220632064206520662067206820692070207120722073207420752076207720782079208020812082208320842085208620872088208920902091209220932094209520962097209820992100210121022103210421052106年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 000102030405060708091011121314151617181920212223時 000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859分 インターンシップ開始希望日 202220232024202520262027202820292030年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 インターンシップ終了希望日 20232024202520262027202820292030年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 開始日と同日入力で1日とする 画像認証※必須 確認画面へ 社会福祉法人 しなのさわやか福祉会複合福祉施設プラムの里 長野県上伊那郡宮田村4804-1 TEL.0265-84-1311 FAX.0265-84-1312小規模多機能こまちの家 長野県駒ケ根市下市場32-3 TEL.0265-82-8010 FAX.0265-82-6600複合福祉施設みぶの里 長野県伊那市美篶5324-1 TEL.0265-96-7184 FAX.0265-96-7164